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政策解读:职工医保门诊共济的7问7答

西安市医疗保障局会同西安市财政局制定出台了西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则。到底什么是共济?参保人将如何从中受益?不少参保人员对细则还有疑问。
针对细则相关问题,西安市医疗保障局相关负责人答疑解惑。
 
问:为什么要建立职工医保门诊共济保障机制?

答:近年来,随着经济社会的发展,老龄化程度加剧,参保职工对门诊就医需求越来越高,个人账户资金大量沉淀。建立职工医保门诊共济保障机制势在必行,其主要目的:一是建立门诊统筹报销制度,提高职工门诊保障水平;二是改革个人账户,提高基金使用效率;三是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障力度,减轻参保职工经济负担;四是提高基层医疗机构报销比例,促进落实分级诊疗;五是减少“挂床住院”“小病住院”等不合理医疗行为,减轻病床周转压力。
为此,2021年4月,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,要求进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担。
我国职工医保从1998年开始建立,实行的是统筹账户和个人账户相结合的保障模式。统筹账户资金池属于全体参保人员统筹共济,资金不受个人支配,保障参保人整体的报销待遇;个人账户实行积累制,资金归个人使用,用于应对自身未来可能的医疗风险。统筹基金保障住院和门诊大病,个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。
由于个人账户是个人积累式的,其局限性也逐步凸显,健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大,家庭之间个人账户也不能用,有病的不够用,没病的不能用。例如“爸爸生病了,我的个人账户有钱,但是他不能用我的”。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。
 
问:“共济”指的是什么?

答:共济的字面解释为“共同挽救、共同渡过”。医保的共济,就是大家共同筹钱,共享医疗保障。

职工医保基金分两大块:一是统筹基金,就是大池子;二是个人账户。因此,这次改革也是两方面的共济,一个大共济,一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制,在全体参保人群范围内来实行共济保障;小共济就是家庭共济,对个人账户余额,可供家庭成员共同支配使用。
 
问:改革后对门诊报销有什么影响?

答:此次改革的重点是将符合我市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用(不含产前检查费用),通过门诊统筹进行报销,这些费用原来基本是靠个人账户进行支付的。建立普通门诊统筹,不影响原来职工参保人员的门诊慢特病医疗保障待遇。同时,还将逐步加强部分慢性病、特殊病的门诊保障。
 
问:职工医保可以给家里人用吗?怎么用?

答:可以用,这就是家庭共济。家庭共济是对个人账户而言,不是指统筹共济的大池子。

①原来只能个人用,现在个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用,都可以由个人账户支付。
②在定点药店购药的,原来只能个人用的,现在在定点药店购药、购买医疗器械、购买医用耗材,都可以用家庭成员职工医保的个人账户支付。
实施家庭共济其实盘活了沉淀在个人账户里的闲置资金,提高了个人账户的保障效率,减轻了家庭现金支付的压力。对家庭成员,尤其是没有医保个人账户的中小学生和婴幼儿来说,他们就医可以直接使用父母的个人账户资金来支付,家庭的现金支出有了明显的减少。
 
问:个人账户有什么变化?

答:一是改革计入办法。在职职工,改革前个人缴纳的全部医保费和单位缴纳的一部分医保费,按照年龄段划分,从2.7%-3.6%以不同比例计入个人账户;改革后个人缴纳的2%的医保费计入个人账户,单位缴纳全部划入统筹基金,不再计入个人账户。

退休人员,改革前按照其基本养老金的5%计入个人账户;改革后个人账户由统筹基金按定额划入,100元/每月。

二是拓宽使用范围。允许家庭成员相互共济使用个人账户,用于支付政策范围内的医药费,家庭成员(子女、配偶和父母)参加居民医保等的个人缴费,家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。

三是规范个人账户使用管理办法。个人账户不得用于健身、公共卫生、养生保健等费用。
 
问:改革后个人账户的钱会减少吗?会影响待遇吗?

答:普遍个人账户的新计入会减少,但并不意味着个人的保障会损失,而是放到了共济保障的大池子里,形成了新的保障机制。

一是共济保障不是个人收入,如果把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里,那明明白白,但没有共济保障作用。二是代际转移。年轻的时候没有疾病,到老年的时候用,但是依靠个人积累是有限的,社会积累就可以更大范围地解决大家的医疗需求。三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单,还要去和医药机构进行博弈,跟药企博弈,而且利用保险基金有效管理。个人账户的权益并没有被侵蚀,积累照样归自己使用。可以说,新的保障机制不仅减少了个人自付的现金部分,同时也激活了医保账户的结余资金,进一步扩展了个人账户使用范围,惠及到更广大参保人员。
 
问:建立职工门诊共济机制对老年人有哪些保障?

答:在提升门诊保障机制的基础上,对退休的老年人给予一定程度的倾斜支付。退休人员的支付比例按照不同等级的医疗机构级别相对应提高5%,年度最高支付限额为2500元,比在职职工增加了500元,不断加大老年人的受益程度。
相关负责人表示,改革后的新机制下,日常门诊治疗纳入医保报销,医保基金距离老百姓更近了,家庭成员共济使用个人账户,可以提升医疗保险基金使用效率,减轻参保人员医药费负担,可以说是一个非常好的政策。
 
 
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